广东海洋大学学生医保基金使用管理办法

第一章  总  则

第一条 为规范我校大学生基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）的使用与管理，提高基金使用效率，切实保障参保学生的合法权益，确保基金安全、平稳、可持续运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及国家、省市相关法律法规与政策文件，结合我校实际情况，特制定本办法。

第二条 本办法所称大学生医保基金，是指按照国家规定，由参保学生在学籍地个人缴纳、政府财政补助共同筹集，按每人每年定额标准从当年城乡居民医疗保险基金中划出，建立普通门诊统筹基金。专项用于保障我校参加湛江市城乡居民医疗保险学生门诊医疗需求的资金。

第三条 本办法适用于我校所有参加大学生基本医疗保险的学生（以下简称“参保学生”）以及涉及医保基金使用、管理和监督的学校门诊部及相关职能部门。根据属地管理原则，阳江校区学生参照阳江市城乡居民医疗保险政策执行。

第四条 医保基金的管理与使用遵循“依法合规、专款专用、保障基本、公开透明、强化监督”的原则。

第二章  基金管理与使用范围

第五条 大学生医保基金实行专户存储、独立核算、专款专用。任何部门和个人不得挤占、挪用、截留或改变其用途。

第六条 医保基金的支付范围严格限定于参保学生在保险期内，因疾病在校内门诊部或经批准转诊至校外定点医疗机构发生的、符合国家及所在地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的合规医疗费用。

第七条 校内门诊部应坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，严格遵循临床路径和诊疗规范，杜绝过度医疗行为，控制不合理医疗费用增长，确保基金有效使用。

第八条 参保学生须凭个人有效身份证件实名就医。在校内就诊时可在自助机输入学号（参保信息已录入医疗信息系统），缴费时系统自动结算；在校外门诊就诊后，回校办理医保核算时，均需出示有效身份凭证，门诊部医务人员根据信息系统或学生个人企业微信参保信息核验，确保人证相符。

第九条 严禁任何形式的欺诈骗保行为，包括但不限于：

（一）冒用、出借他人医保凭证就诊报销；

（二）通过虚构医药服务、伪造医疗文书或票据等手段骗取医保基金；

（三）与医疗机构串通，空挂床位、虚记费用、分解住院等；

（四）其他任何形式的骗取、套取医保基金的行为。

第十条 校内门诊部应建立规范的医保结算流程。

第三章  报销与结算流程

第十一条 校内就诊结算。参保学生在校门诊部就诊，属于医保基金支付的部分，由门诊部按规定即时结算，学生只需支付个人承担部分。

第十二条 校外就诊报销。

（一）因病情需要转诊至校外定点医院的学生，须按学校规定办理转诊手续。急诊者或寒暑假可先行就医，后按规定补办相关手续。

（二）校外就医发生的合规医疗费用，学生先行垫付。报销时需提供身份证件、转诊证明、病历、有效费用票据原件、费用明细清单等规定材料。

（三）门诊部设立专门的医保服务办公室，负责受理报销申请，并对材料的真实性、完整性和合规性进行审核。对符合规定的费用，按医保政策予以报销，由医保服务办公室统一将单据送交财务部；对不符合规定的，不予报销并做好解释工作。

（四）报销周期和具体流程按门诊部当年发布的医保实施细则执行。

第四章  监督与问责机制

第十三条 学校成立由分管校领导牵头，财务部、学生工作部、后勤保障部、门诊部等部门组成的医保基金监督小组，负责对医保基金的筹集、使用和管理情况进行常态化监督。

第十四条 门诊部应每学期对医保基金的使用情况进行内部自查，并于每学年末形成基金使用年度报告，向监督小组汇报，主动接受全校师生监督。

第十五条 监督小组将定期（每学年至少一次）或不定期组织开展医保基金使用情况的专项检查，重点核查基金支出的合规性、票据的真实性、结算的准确性等。

第十六条 对专项检查或群众举报中发现的违规使用医保基金的行为，将坚持“零容忍”态度，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定严肃处理。

第十七条 对于涉嫌犯罪的违规案件，学校将依法移送司法机关追究刑事责任。

第五章  附  则

第十八条 本办法由学校授权后勤保障部负责解释，由门诊部承担具体解释工作。后勤保障部可根据本办法，会同相关部门制定具体的实施细则和操作流程。

第十九条 本办法若与国家或地方新出台的法律法规及政策规定不一致的，以国家和地方最新规定为准。

第二十条 本办法自发布之日起施行。

公开方式：主动公开